การประกันสุขภาพ

การประกันภัยสุขภาพ (Health Insurance)

การประกันภัยสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลให้แก่ผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

ประเภทของการประกันภัยสุขภาพ

การประกันภัยสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ การประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล และการ ประกันภัยสุขภาพกลุ่ม

ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน โดยแบ่งความคุ้มครองหลักออกได้เป็น 7 หมวด ได้แก่

1.ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการป่วยไข้ โดยจะชดเชยค่าใช้จ่าย

  • - ค่าห้องและค่าอาหาร
  • - ค่าบริการทั่วไป
  • - ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หลังการเกิดอุบัติเหตุ

2.ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการผ่าตัด ค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
3.ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการให้แพทย์มาดูแล
4.ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลินิก หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
5.ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
6.ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
7.การชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการบริการโดยพยาบาลพิเศษขณะอยู่ในโรงพยาบาล หรือที่บ้านภายหลังจากการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์

 

ความคุ้มครองเบื้องต้น

การประกันภัยสุขภาพให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัยที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ โดยมีการคุ้มครองผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาล ดังนี้

ผลประโยชน์ชดเชยสำหรับผู้ป่วยภายใน (IPD)
ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเมื่อต้องเข้าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ประกอบด้วยค่าใช้จ่ายต่างๆ เช่น ค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์เยี่ยม ค่าผ่าตัด ค่ารถพยาบาลและอุปกรณ์อื่นๆ เป็นต้น ค่าใช้จ่ายเหล่านี้เป็นค่าใช้จ่ายพื้นฐานของการประกันภัยสุขภาพ เพราะมักจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหันและมีมูลค่าสูง
ผลประโยชน์ชดเชยสำหรับผู้ป่วยนอก (OPD)
ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เมื่อผู้เอาประกันภัยได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ตาแดง ปวดศีรษะ ปวดท้อง เป็นต้น ค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ยต่อครั้งจึงไม่สูงมากนัก โดยมากค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ได้แก่ ค่าแพทย์และค่ายา ค่าใช้จ่ายเหล่านี้อาจรวมอยู่ในแผนประกันภัยเลย หรืออาจเป็นความคุ้มครองเพิ่มเติมที่สามารถเลือกซื้อได้ตามความต้องการของผู้เอาประกันภัย
ผลประโยชน์เพิ่มเติมอื่นๆ/เอกสารแนบท้าย
กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพได้กำหนดเอกสารแนบท้ายไว้ เพื่อเป็นการขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมจากข้อตกลงในกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมนอกเหนือจากกรมธรรม์หลัก ดังนี้
  • - การคลอดบุตร ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
  • - การรักษาฟัน
  • - การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายของพยาบาลที่มีความจำเป็นโดยคำสั่งของแพทย์
  • - การรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง

หลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ ยึดหลักเกณฑ์เดียวกับการประกันภัยประเภทอื่นๆ คือ “จ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

1. การทำประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันภัยต้องแจ้งข้อมูลเรื่องสุขภาพตามความเป็นจริงโดยไม่ปิดบัง หากทางบริษัทตรวจพบความจริงในภายหลัง บริษัทสามารถปฏิเสธความคุ้มครองต่างๆ ได้
2.เงื่อนไขระยะเวลาการรอคอย (Waiting Period) หรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาพยาบาล แต่ไม่สามารถเรียกร้องค่าสินไหมได้ เพราะอาจมีอาการเจ็บป่วยมาก่อนทำประกัน การประกันสุขภาพจึงได้กำหนดเงื่อนไขระยะเวลารอคอยขึ้น เพื่อป้องกันการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย การกำหนดระยะเวลารอคอยขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกันภัย อาจจะมีระยะเวลารอคอยประมาณ 30-120 วัน
3. การประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองโรคหรือการเจ็บป่วยบางอย่าง เช่น
  • - การเป็นโรคทางพันธุกรรม
  • - โรคที่เกี่ยวกับผิวพรรณ เช่น สิว ฝ้า รังแค ผมร่วง
  • - โรคตาที่เกิดจากการใช้คอนแทคเลนส์
  • - การรักษาหรือการบำบัดกรณีติดยาเสพติด บุหรี่ และเหล้า
  • - การรักษาโดยไม่ใช้แพทย์แผนปัจจุบันหรือเป็นแพทย์ทางเลือก
  • - โรคที่เคยเป็นต่อเนื่องมาก่อนการทำประกันภัย
4.การประกันสุขภาพโดยทั่วไป จะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัวซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้ เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การพักผ่อน รวมทั้งการรักษาโรคประสาท กามโรค การติด และการตรวจสายตา เช่นกัน
5.การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย กำหนดสิทธิให้ผู้เอาประกันภัยบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ แต่บริษัทประกันภัยจะใช้สิทธิในการบอกเลิกได้เฉพาะกรณีที่ปรากฏหลักฐานชัดเจนว่าผู้เอาประกันภัยทุจริตเท่านั้น

ปัจจัยการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัย

 


1.อายุ
 

ค่าเบี้ยประกันขึ้นอยู่กับอายุของผู้ทำประกัน ซึ่งช่วงอายุที่ค่าเบี้ยประกันถูกสุด ได้แก่ อายุที่อยู่ระหว่าง 20-40 ปี หรือคนวัยทำงาน เนื่องจากเป็นช่วงวัยที่ร่างกายแข็งแรงมากที่สุด ส่วนช่วงอายุที่ค่าเบี้ยประกันค่อนข้างสูงได้แก่ ช่วงวัยเด็กแรกเกิดจนถึง 6 ปี และช่วงวัยสูงอายุ 50-60 ปี


2.เพศ
 

อัตราเบี้ยประกันภัยเพศหญิงจะสูงกว่าเพศชาย เนื่องจากความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายที่แตกต่างกัน โดยเพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วย หรือการบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย


3.สุขภาพ
 

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่ายกายของผู้ขอเอาประกันภัยเป็นปัจจัยหนึ่งในการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัย ทั้งนี้บุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง เบี้ยประกันภัยย่อมถูกกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอหรือเคยมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรง เนื่องจากบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงย่อมมีความเสี่ยงน้อยกว่าในการที่จะได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรงในอนาคต


4.อาชีพ
 

อาชีพเป็นปัจจัยหนึ่งที่บ่งบอกถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคลว่ามีความเสี่ยงมากน้อยเพียงใด อาชีพที่มีความเสี่ยงภัยหรือมีแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยสูง เช่น อาชีพวิศวกรคุมงานก่อสร้าง หรือช่างทำงานในโรงงาน เบี้ยประกันภัยย่อมสูงกว่าอาชีพพนักงานบริษัททั่วไปที่ไม่มีความเสี่ยง


5.การดำเนินชีวิต
 

การใช้ชีวิตหรือ Life Style ของแต่ละบุคคล แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรืออุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป เช่น คนที่กินเหล้า สูบบุหรี่ หรือเล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตราย ย่อมมีความเสี่ยงสูงกว่าคนทั่วไป ดังนั้นอัตราเบี้ยประกันจึงสูงกว่า เป็นต้น


6.สำหรับการประกันภัยหมู่
 

อัตราเบี้ยประกันภัยพิจารณาจากจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัย ถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงย่อมมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลงได้

 

ข้อแนะนำในการทำประกันสุขภาพ

1.ควรศึกษาข้อมูลของแบบประกันสุขภาพเปรียบเทียบกันหลายๆ แห่ง ว่ามีลักษณะหรือรูปแบบในการคุ้มครองเป็นแบบใด และเลือกแผนประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองเหมาะสมกับความต้องการของตนเองมากที่สุด เช่น

  • ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก (OPD) เหมาะสำหรับผู้ที่เจ็บป่วยบ่อย เป็นหวัด แพ้อากาศ เป็นไข้ เจ็บคอ เป็นประจำ การทำประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกนี้จะช่วยบรรเทาค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลในแต่ละครั้งได้ โดยปกติประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอก จะชดเชยค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยไม่เกิน 1 ครั้งต่อวัน และสูงสุดไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี

     

    ตัวอย่าง นายดำซื้อประกันสุขภาพผู้ป่วยนอกเพิ่มเติม โดยจ่ายเบี้ยประกัน 3,000 บาทต่อปี ได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 90,000 บาทต่อปี เบิกค่ารักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยได้สูงสุดไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี (ไม่เกิน 1 ครั้งต่อวัน และไม่เกิน 7 ครั้งต่อโรค)

  • ประกันสุขภาพผู้ป่วยใน (IPD) เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยหนัก และต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน เช่น นอนให้น้ำเกลือ หรือต้องเข้ารับการผ่าตัด เป็นต้น โดยปกติประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยใน จะกำหนดวงเงินในการรักษาพยาบาลไว้ เช่น ค่าห้องต่อวัน ค่าผ่าตัดต่อโรค ค่ายา รวมถึงกำหนดวงเงินในการรักษาพยาบาลต่อครั้งไว้ด้วย

     

    ตัวอย่าง กรณีผู้ป่วยในที่ต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล วงเงินคุ้มครองสูงสุดต่อปี 300,000 บาท เบิกได้สูงสุดต่อโรคหรืออุบัติเหตุรวมกันแล้วไม่เกิน 30,000 บาทหรือไม่เกิน 30 ครั้งต่อปีต่อรอบกรมธรรม์ มีค่าห้องพักและค่าอาหารต่อวัน 1,400 บาท และค่ารักษาพยาบาลทั่วไปต่อครั้ง 20,000 บาท เป็นต้น

  • ประกันสุขภาพโรคร้ายแรง เหมาะสำหรับคนที่ต้องการความคุ้มครองจากกรณีเกิดโรคร้ายแรงต่างๆ เช่น โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับวาย เป็นต้น

     

    ตัวอย่าง นางอรอายุ 35 ปี ซื้อความคุ้มครอง 4 โรคร้าย ได้แก่ ไตวาย หัวใจวาย หลอดเลือดสมองแตก และภาวะโคม่า จ่ายเบี้ยประกันภัยประมาณ 4,000 บาทต่อปี วงเงินคุ้มครองสูงสุดต่อปี 1,800,000 บาท หากแพทย์วินิจฉัยพบว่าเป็นโรคเหล่านี้ รับค่าสินไหมทดแทนทันที 100% ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

 

2. ถ้าเป็นไปได้ ควรเลือกซื้อประกันสุขภาพที่ครอบคลุมทั้งเรื่องค่ารักษาตัวในโรงพยาบาล สำหรับกรณีเจ็บป่วยทั่วไป รวมถึงเรื่องอุบัติเหตุและโรคร้ายแรงไว้ด้วย เพื่อคุ้มครองความเสี่ยงกรณีทุพพลภาพ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งจากอุบัติเหตุทำให้พิการ หรืออาจเกิดจากโรคร้ายแรง เช่น หลอดเลือดในสมองแตกทำให้เป็นอัมพาต จะได้ครอบคลุมความเสี่ยงเรื่องสุขภาพไว้ได้ทั้งหมด

3. ควรพิจารณาเบี้ยประกันสุขภาพที่เหมาะสม ไม่มากไปหรือน้อยเกินไป โดยพิจารณาศักยภาพของตนเองว่าสามารถจ่ายเบี้ยประกันได้ในระดับใด ซึ่งโดยปกติไม่ควรจะเกิน 10-15% ของรายได้รวมทั้งปี เช่น นายดำมีรายได้เดือนละ 50,000 บาท หรือรายได้รวมทั้งปีเท่ากับ 600,000 บาท นายดำควรจ่ายเบี้ยประกันโดยเฉลี่ยประมาณไม่เกิน 60,000-90,000 บาทต่อปี

4. ควรตรวจสอบว่ามีโรงพยาบาลในเครือครอบคลุมการใช้สิทธิ์ประกันภัยสุขภาพมากน้อยเพียงใด ทั้งนี้ หากมีโรงพยาบาลในเครือข่ายที่อยู่ใกล้บ้านหรือที่ทำงาน กรณีที่มีเหตุฉุกเฉินเกิดขึ้นสามารถที่จะเข้าใช้บริการได้ทันเวลา

5. ควรวางแผนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพไว้ล่วงหน้า เพราะประกันสุขภาพบางตัวค่าเบี้ยประกันจะปรับเพิ่มขึ้นตามอายุที่สูงขึ้นด้วย ดังนั้นอาจจะต้องวางแผนการจ่ายเบี้ยประกันให้เหมาะสม ว่าในอนาคตยังสามารถจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพไหวหรือไม่ เมื่ออายุมากขึ้นเรื่อยๆ

การประกันสุขภาพ   อ่านต่อ
การประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองอะไรบ้าง PDF 695.00 KB
กรอบแนวทางปฏิบัติการกำหนดคำนิยามโรคร้ายแรง PDF 307.00 KB
การประกันภัยสุขภาพลูกกตัญญู PDF 147.00 KB