บริษัทประกันปฏิเสธการจ่ายสินไหม

กลุ่มคำถาม: 
ประกันวินาศภัย
ชื่อผู้ถาม: 
kansita
วันเวลาที่ตอบ: 
25 กันยายน 2552
รายละเอียดคำถาม: 
ข้าพเจ้าเป็นนายหน้าประกันวินาศภัย มี case ของลูกค้าท่านนึงมาเรียนปรึกษาค่ะ ขออนุญาติใช้นามสมมุตินะคะ คุณ ก. ทำประกันภัยสุขภาพไว้กับบริษัท ข. มาเป็นระยะเวาลาประมาณ 3 ปี ในปีที่ 3 นี้เอง วันที่ 14/07/52 คุณ ก. ได้เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลด้วยสาเหตุ ปวดต้นคอ โดยแพทย์ผู้ให้การรักษาได้แจ้งว่า \"จำเป็นต้องเปลี่ยนหมอนรองกระดูกคอ ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องและจำเป็นในการผ่าตัดครั้งนี้\" ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดทั้งสิ้น 338,960 บาท ในครั้งแรกบริษัทประกันภัย ข. แจ้งทางตัวแทนว่าลูกค้าไม่ต้องสำรองจ่ายแต่พอวันที่จะออกจากโรงพยาบาล บริษัทประกันภัย ข. ได้แจ้งกับ คุณ ก. และตัวแทนว่าให้สำรองจ่ายเงินจำนวนดังกล่าวไปก่อนแล้วค่อยเบิกคืนภายหลัง ซึ่ง คุณ ก. ก็ได้สำรองจ่ายไป หลังจากนัน้วันที่ 29/07/52 บริษัทประกันภัย ข. มีหนังสือแจ้งมายัง คุณ ก. ว่า ไม่สามารถรับรองค่ารักษาดังกล่าวที่เกิดขึ้นได้ เนื่องจากเป็นค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับหมอนรองกระดูกเทียวส่วนคอ ซึ่งถือว่าเข้าข่าย เป็นอวัยวะเทียใ อยู่ในข้อยกเว้นของกรมธรรม์ ข้อ 7 ว่า \"อวัยวะเทียม อุปกรณ์ช่วยเหลือ และเครื่องมือเกี่ยวกับการให้การรักษาซึ่งไม่เกี่ยวข้องหรือไม่จำเป็นในการใช้ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด\" ข้าพเจ้าจึงอยากขอเรียนปรึกษาว่ากรณีนี้สามารถเรียกร้องค่าสินไหมได้หรือไม่ เพราะแพทย์ได้ระบุมาว่าจำเป็นต้องเปลี่ยนหมอนรองกระดูกในการผ่าตัดคร้งนี้ ขอบคุณค่ะ
คำตอบ: 
จากข้อเท็จจริงดังกล่าวยังไม่สามารถชี้ชัดได้ว่าการปฏิเสธของบริษัทเข้าข้อยกเว้นหรือไม่ จึงขอแนะนำให้ท่านนำเรื่องดังกล่าวพร้อมเอกสารที่เกี่ยวข้องมาร้องเรียนที่สำนักงาน คปภ. ค่ะ